基本情報登録

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申請区分＊ 法人 個人
お名前(漢字)＊ 姓 名
例）八洋　太郎
フリガナ＊ 姓 名
例）ハチヨウ　タロウ ※全角カタカナでご入力ください。
会社名＊
例）株式会社　八洋 ※16字以内でご入力ください。
会社名フリガナ＊
例）カブシキガイシャ　ハチヨウ ※全角カタカナでご入力ください。
※24字以内でご入力ください。
部署
例）総務部 ※部署名なしの場合は「なし」とご入力ください。
担当者 姓 名
例）八洋　次郎 ※フルネームでご入力ください。
従業員数＊ 　※プルダウンから選んでご入力ください。
メールアドレス＊
※過去登録したメールアドレスを使用したい場合は、コールセンターにお問合せください。
※パソコンでご利用になるメールアドレスをご登録ください。
※こちらにご登録いただくアドレスは会員専用『マイページ』の
ログイン専用ＩＤとなります（契約の確認・変更などが可能です）
メールアドレス確認＊
※上記のメールアドレスを確認のため、もう一度、入力してください。
『出荷ご連絡サービス』のメール配信希望 希望する
『出荷ご連絡サービス』配信先メールアドレス ※上記と同じメールアドレスに配信を希望する
※携帯電話のメールアドレスもご利用可能です。
『出荷ご連絡サービス』配信先メールアドレス確認
※上記のメールアドレスを確認のため、もう一度、入力してください。
性別 　※プルダウンから選んでご入力ください。
生年月日
年 月 日 　※プルダウンから選んでご入力ください。
※未成年者様名義でのお申込は受付しておりません。ご了承くださいませ。
職業 　※プルダウンから選んでご入力ください。
家族構成 　※プルダウンから選んでご入力ください。
※ご利用者全員の人数をご選択ください。

申込番号

申込番号
※申込番号をご入力ください。

ご契約先住所

※請求先になります。別途、請求先を指定したい場合は、弊社へご連絡ください。
郵便番号＊ 〒 -
※半角数字で郵便番号を入れていただき、住所検索ボタンを押してください。
都道府県＊ 　※プルダウンから選んでご入力ください。
例）東京都
市区町村＊
例）新宿区東五軒町
番地＊
※半角数字でご入力ください。
例）2-18
マンション名など
（棟数・号数）
例）八洋マンション840号
連絡先電話番号
（携帯も可）＊ - - 　※半角数字でご入力ください。
例）03-5206-8887

お届け先住所

ご契約先住所と異なる
お届け先区分＊ 法人 個人
お名前(漢字)＊ 姓 名
例）八洋　三郎
フリガナ＊ 姓 名
例）ハチヨウ　サブロウ ※全角カタカナでご入力ください。
会社名＊
例）株式会社　八洋　江東営業所 ※16字以内でご入力ください。
会社名フリガナ＊
例）カブシキガイシャ　ハチヨウ　コウトウエイギョウショ ※全角カタカナでご入力ください。※24字以内でご入力ください。
部署
例）営業部 ※部署名なしの場合は「なし」とご入力ください。
担当者 姓 名
例）八洋　四郎 ※フルネームでご入力ください。
郵便番号＊ 〒 -
※半角数字で郵便番号を入れていただき、住所検索ボタンを押してください。
都道府県＊ 　※プルダウンから選んでご入力ください。
例）東京都
市区町村＊
例）江東区枝川
番地＊
※半角数字でご入力ください。
例）2-5-1
マンション名など
（棟数・号数）
例）江東営業所マンション840号
連絡先電話番号
（携帯も可）＊ - - 　※半角数字でご入力ください。
例）03-5857-8866